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就中央经济工作会议精神和当前经济热点问题作深入解读******

　　刚刚闭幕的中央经济工作会议是党的二十大后党中央召开的一次非常重要的会议。中央财办有关负责同志接受新华社等媒体记者提问，围绕学习贯彻落实中央经济工作会议精神，回应当前经济热点问题。

　　明年我国经济运行有望总体回升

　　问：如何看待明年我国经济走势？

　　答：当前我国经济运行仍面临不少风险挑战。从国际看，乌克兰危机延宕发酵，全球贸易形势不容乐观，大宗商品价格高位波动，粮食和能源安全问题突出，世界经济可能面临滞胀局面；从国内看，经济恢复基础尚不牢固，需求收缩、供给冲击、预期转弱三重压力仍然较大，经济社会风险点增多。

　　同时要看到，我国经济韧性强、潜力大、活力足，长期向好的基本面没有变，资源要素条件可支撑。综合研判，明年世界经济增速可能明显下滑，而我国经济有望总体回升，形成一个独立的向上运行轨迹。一是优化疫情防控措施将给经济恢复带来重大积极影响，预计明年上半年特别是二季度社会生产生活秩序会加快恢复，经济活力加速释放。二是存量政策和增量政策叠加发力。今年已经出台实施的扩大有效需求、促进结构优化政策，该延续的延续，该优化的优化，政策效应将在明年持续显现。明年还要根据实际需要陆续出台新政策、新措施。存量政策、增量政策同向发力，将积极促进经济恢复发展。三是基数效应。今年经济增长低于预期，客观上造成今年经济基数相对较低，明年只要经济恢复正常增长，基数效应将对明年经济数据形成一定支撑。

　　面对艰巨繁重的国内改革发展稳定任务和风雨如晦的外部环境，我们有信心有条件有能力推动我国经济运行整体好转，但这不是“天上掉馅饼”，必须付出艰苦努力。各地区各部门要认真贯彻落实中央经济工作会议精神，努力实现明年经济社会发展目标任务。

　　问：明年宏观经济政策将在哪些方面发力，推动经济运行整体好转？

　　答：明年的宏观政策框架可概括为五大政策加六个统筹。

　　五大政策就是财政、货币、产业、科技、社会政策。对财政政策的要求是加力提效，明年要适度加大财政政策扩张的力度，提高政策效能，更好发挥财政撬动社会资金的杠杆作用。对货币政策的要求是精准有力，货币政策力度要够，保持流动性合理充裕，保持广义货币供应量和社会融资规模增速同名义经济增速基本匹配。投向结构要精准，尤其要支持小微企业、科技创新、绿色发展等领域。总的看，财政加力、货币有力，就是要确保社会总需求得到有效支撑，从而使得社会总供求在一个比较高的水平和质量上取得平衡，推动经济整体好转。当然，产业、科技、社会政策都非常重要，要加强各类政策协调配合，形成“1+1＞2”的效果，形成共促高质量发展合力。

　　六个统筹具有很强的年度针对性和问题导向性。当前，我国经济发展面临很多两难多难问题，要在多重约束下求得最优解，必须强化系统观念、守正创新。其中关于更好统筹疫情防控和经济社会发展，随着党中央决定优化疫情防控各项措施的实施，预计经济秩序和社会秩序会加快恢复，这将释放出巨大的活力，促进经济循环起来、运转起来，加快向潜在增长速度靠拢。

　　问：随着优化防疫二十条、新十条落地，各地感染数量在不断上升，如何应对感染数量增多对经济的负面冲击？

　　答：疫情暴发以来，我国统筹疫情防控和经济社会发展取得重大积极成果。我们用三年艰苦卓绝的努力，有效应对了全球五波疫情冲击，有效处置了国内100多起聚集性疫情，人民生命安全和身体健康得到有效守护。过去三年我国经济年均增长4.5%左右，明显高于世界平均水平。抗疫和发展的成绩有目共睹，经得起历史的检验。

　　过去，在重症率、致死率高的情况下，我们严格防疫是必要的、正确的、负责任的。当前，病毒传染性强，但重症率、致死率显著降低，疫情防控主要矛盾发生了变化，而且我们利用这几年时间加强疫苗和药物研发应用，提高疫苗接种和医疗保障水平。在这种情况下，我们审时度势，科学优化防疫措施也是必要的、正确的、负责任的，都体现了人民至上、生命至上。

　　中央经济工作会议要求，要按照党中央部署，优化调整疫情防控政策，加强统筹衔接，有序组织实施，顺利渡过流行期，确保平稳转段和社会秩序稳定。平稳转段既是对公共卫生提出要求，也是对经济运行提出要求。实现平稳转段必须做好过渡期管理。为应对短期内感染数量增多造成的冲击扰动，当前关键是做好三件事：一是更好保障群众的就医用药，不出现大范围的医疗资源挤兑。二是保障产业稳定运行，产业链供应链关键环节不能中断。三是要做好药品、重要民生商品的保供稳价，不能出现断供或价格大幅上涨。总之，困难是现实的、暂时的、难免的，要精心做好过渡期管理，曙光就在前面。

　　更好统筹供给侧结构性改革和扩大内需

　　问：如何进一步深化供给侧改革，加强需求侧管理，找到二者结合点？

　　答：深化供给侧结构性改革是实现高质量发展的必由之路，是贯穿经济工作全过程的主线。同时，总需求不足是当前经济运行面临的突出矛盾，必须大力实施扩大内需战略，实现社会再生产良性循环。

　　深化供给侧结构性改革和实施扩大内需战略是统一的，不是对立的，都是为了经济长期稳定健康发展。供给侧结构性改革的主旨是提高供给体系质量和效率，提高经济全要素生产率和长期增长潜力。当前形势下，深化供给侧结构性改革的举措应该有利于扩大总需求，通过高质量供给创造有效需求。同时，扩大内需的政策举措应该有利于提升供给体系的质量和效率，有利于提升全要素生产率和经济的长期发展潜力，从而实现高水平的供需良性循环和动态平衡。

　　当前经济工作中有很多领域，都是供给侧结构性改革和扩大内需的结合点，既能够提升供给体系质量和效率，又有利于扩大当期需求。比如，我们迫切需要加快产业体系优化升级，这就需要加大制造业研发和技术改造的投资力度，加大新领域新赛道的投入。这些投入既是当期需求，未来产生高质量供给后，又会进一步创造有效需求。我国新能源汽车产业的发展就是典型成功案例。再如，今年不少南方省份由于干旱高热出现缺电现象，而在东北、华北、西北一些地方又有大量风电光电无法消纳，加大在电源布局、跨区域电力输送、智能电网等方面投入，既扩大当期需求，又提高能源体系效率，为未来的需求增长和能源转型创造条件。可以说，经济发展中的堵点、痛点、难点、空白点，都是可以大做文章的结合点。只要我们创造有利的体制机制环境，采取适当的政策引导，就能够使这些结合点变成经济的增长点，推动经济实现质的有效提升和量的合理增长。

　　问：当前，受疫情冲击最大的是消费，如何有效稳定消费增长？

　　答：针对这几年受疫情影响，老百姓收入增长放缓、预期下降，不敢消费、不便消费，存钱避险倾向上升的情况，要把恢复和扩大消费摆在优先位置，采取强有力措施，增强消费能力，改善消费条件，增加消费场景，使消费潜力充分释放出来。

　　要多渠道增加城乡居民收入，特别是提高消费倾向高、但受疫情影响大的中低收入居民的消费能力。适当增加消费信贷。落实落细就业优先政策，支持发展吸纳就业能力强的产业和企业，及时有效缓解结构性物价上涨给困难群众带来的影响。

　　针对住房、汽车、服务性消费等领域存在的一些限制性措施，要完善消费政策，支持住房改善、新能源汽车、养老服务、教育医疗文化体育服务等消费。如因城施策支持刚性和改善性住房需求；继续实施免征车辆购置税政策，推动汽车消费由购买管理向使用管理转变；推动养老事业和养老产业协同发展，加快健全居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系等。

　　坚持“两个毫不动摇” 提振市场信心

　　问：当前不少企业感到信心不足，如何提振市场信心？如何为民营企业尤其中小微企业创造更良好、更安心的发展环境？

　　答：当前，民营经济、中小微企业生产经营困难较多，发展预期偏弱，信心不足。会议对这个问题高度重视，强调要优化民营企业发展环境，促进民营经济发展壮大。

　　一段时间以来，社会上对我国是否还搞社会主义市场经济、是否坚持“两个毫不动摇”，有各种不正确的议论，给社会信心和发展前景带来严重不良影响。对此，中央坚决亮明态度、毫不含糊。要始终坚持社会主义市场经济改革方向，坚持“两个毫不动摇”。

　　一方面，要从制度和法律上把对国企民企一视同仁平等对待的要求落下来。比如，要依法保护民营企业产权和企业家权益，防止和纠正利用行政或刑事手段干预经济纠纷。要全面梳理修订涉企法律法规政策，持续破除影响平等准入的壁垒。要完善公平竞争制度，反对地方保护和行政垄断，为民营企业开辟更多空间。国企、民企、外企都要依法依规经营。

　　另一方面，要从政策和舆论上鼓励支持民营经济和民营企业发展壮大。要大力宣传民营经济对经济社会发展、就业、财政税收、科技、创新等具有的重要作用。比如，民营经济具有“五六七八九”的重要特征，即贡献了50%以上的税收，60%以上的国内生产总值，70%以上的技术创新成果，80%以上的城镇劳动就业，90%以上的企业数量。2021年，民营经济税收贡献已达59.6%，民营企业占市场主体96%，比重进一步提高。可以说，民营经济已成为保障民生、促进创新、推动高质量发展的生力军。

　　各级领导干部要为民营企业解难题、办实事，构建亲清政商关系。要加强中小微企业管理服务，支持中小微企业和个体工商户发展。要围绕构建高水平社会主义市场经济体制、推进高水平对外开放，谋划新一轮全面深化改革。要依法保护产权和知识产权，恪守契约精神，推动经济发展在法治轨道上运行，让广大企业特别是民营企业增强长远发展的信心。

　　问：当前就业形势严峻，如何进一步做好稳就业工作？

　　答：就业是民生之本，也是畅通经济循环的重要支撑和关键环节。近几年经济下行压力加大，中小企业经营困难，就业难度加大，尤其是青年失业率有所上升，这将会是今后一段时期面临的突出问题。按照会议部署，明年要突出抓好稳就业工作。

　　一方面，要落实落细就业优先一揽子政策。财税、金融、投资、产业等政策实施都要坚持就业优先导向，疫情期间实施的减税降费政策该延长的就延长，该优化的就优化。另一方面，要支持发展就业容量大的产业和企业。不断壮大实体经济，推动制造业高质量发展，放宽准入、优化政策，加快发展生产性服务业和生活性服务业，支持量大面广的中小微企业和个体工商户发展，通过加强劳动者权益保护等政策支持灵活就业发展。此外，明年高校毕业生将超过1150万人，再创历史新高，要重点做好青年特别是高校毕业生就业工作。要加强就业培训，着力改善劳动者素质，提高就业人员与产业结构适配度。

　　总之，要让产业优化升级中产生的各类就业机会充分释放出来，要让更多市场主体和新就业形态在疫情防控进入新阶段后能够雨后春笋般地成长起来，不断提高经济发展的就业带动能力。

　　加快建设现代化产业体系

　　更大力度吸引和利用外资

　　问：疫情加速全球产业结构调整，如何提高产业链供应链稳定性和竞争力？

　　答：近几年，受逆全球化、新冠肺炎疫情、地缘政治冲突等多重因素影响，保持全球产业链供应链稳定遇到很大挑战。这次会议对加快建设现代化产业体系进行了全面系统部署。

　　一要坚定战略自信，练好内功、站稳脚跟。提升产业链韧性和安全水平，关键是要以守正创新方式办好自己的事。我国拥有世界最完整的产业体系和潜力最大的内需市场，制造业规模占全球30%，是全球制造业的重要枢纽。这是我们应对风险挑战的坚强保障和最大底气。我们要坚守实体经济特别是制造业这个根本，把各方面的优势和活力真正激发出来，抓紧补短板、锻长板，努力做到更好生存、持续发展。

　　二要聚焦自立自强，确保产业链供应链循环畅通。我们要坚持底线思维，抓好关键核心技术攻关、夯实基础、加强储备三件大事。要聚焦制造业重点产业链，加快关键核心技术攻关，解决“卡脖子”问题。要大力提升粮食、能源资源安全保障能力，提升物资储备保障能力，多渠道确保供应安全。

　　三要实现升级发展，全面提升产业体系现代化水平。对于传统制造业，关键是加快推广先进适用技术，提升竞争力，使得现代化产业体系的基底更加坚实。制造业高端化不是都去搞芯片，服装家具都可以高端化发展。对于战略性新兴产业，关键是加快前沿技术的研发和推广应用，支持专精特新企业发展，开辟更多引领未来发展的新赛道。对于集成电路等重点领域，关键是进一步优化产业生态，重视发挥市场力量，大力支持全产业链发展。

　　四要加强开放合作，推动建设开放型世界经济。全球供应链调整是挑战也是机遇。现在欧洲、韩国、日本对华投资增长快，特别是中小企业对中国兴趣大，其中很多是专精特新“小巨人”企业。国际技术+中国生产+世界市场是很好的模式。要进一步扩大外商投资市场准入，要拓展科技、人才等领域的国际合作空间，努力形成具有全球竞争力的开放创新生态，引进用好高端创新人才，吸引更多全球创新要素资源。

　　问：面对世界经济衰退、保护主义盛行，我国如何更好扩大对外开放、吸引和利用外资？

　　答：外资企业普遍关心自身在中国双循环、自主创新战略中的作用，这也决定其在华经营的长期信心。这次会议对吸引和利用外资工作进行了专题部署，主要有四个方面内容：

　　一是扩准入。会议强调，国企、民企、外企都是社会主义市场经济的重要组成部分，要扩大外资市场准入。合理缩减外资准入负面清单，加大现代服务业开放力度，推动教育、医疗、养老等领域扩大开放。发挥好自由贸易试验区、海南自由贸易港、各类开发区和保税区等开放平台的先行先试作用，已宣布的外资准入政策要抓紧落地见效。

　　二是优环境。会议要求，要营造市场化、法治化、国际化的一流营商环境。落实好外资企业国民待遇，促进公平竞争，保障外资企业依法平等参与政府采购、招投标、标准制定，加大知识产权和外商投资合法权益的保护力度。要主动对照全面与进步跨太平洋伙伴关系协定和数字经济伙伴关系协定等高标准经贸协议，深化国内相关领域改革。

　　三是强服务。会议强调，要针对性做好外资企业服务工作。加强同外商沟通交流，及时帮助解决困难和问题，为外商来华从事贸易投资洽谈提供最大程度便利，推动外资标志性项目落地建设。同时，也要推动经贸人员常态化走出去招商引资。

　　四是抓重点。推动外贸稳规模、优结构，支持跨境电商、海外仓等新业态发展，保障各类口岸物流运输畅通，多渠道扩大先进技术及设备、能源资源产品和短缺农产品等进口。促进外资稳存量、扩增量，加大对重点国别和制造业等引资力度。要推进共建“一带一路”高质量发展。

　　守牢风险底线 促进房地产业健康发展

　　问：如何有效防范和化解一些重大经济金融风险，守牢不发生系统性风险的底线？

　　答：防范化解重大经济金融风险的重要思路，是做大经济实力这个分母，稀释风险这个分子。从中期看，我国最大的底气在于城镇化、工业化仍处于深入发展阶段，经济需求潜力大、发展韧性强、新的竞争优势不断形成；从近期看，最有力的依托在于保持经济合理增速，推动高质量发展，明年推动我国经济整体好转有很好的条件和基础。下一步，按照会议部署要坚持系统观念，强化底线思维，标本兼治，短长结合，统筹好化险和改革，守牢不发生系统性风险的底线。

　　一是关于房地产业风险。去年下半年以来，我国房地产市场明显走弱，近几个月来出现加速下滑，成为影响经济运行中一个重大风险因素。下一步要立足我国巨大需求空间支撑，持续优化需求侧管理，加大对刚需和改善性住房需求的金融支持力度。中期要研究促进房地产业健康发展的治本之策，改革完善房地产相关土地、财税、金融等基础性制度，多渠道增加市场化长租房和保障性租赁住房供给，推动房地产企业转型发展，有序构建房地产健康发展新模式。

　　二是关于金融市场和机构风险。从市场看，受美联储及多国央行高频次加息、市场预期不稳等影响，一段时间以来一些国家股市下行、资本流出、汇率贬值等压力增大。党中央高度重视各类市场联动下行风险，在国务院金融委统筹指挥下，抓住主要矛盾，精准施策，近来我国股市、汇率、债市总体保持稳定运行。从机构看，我国大型国有金融机构的基础较为坚实，但个别中小银行、村镇银行、信托公司等较为脆弱。下一步要强化金融稳定保障体系，推动加强金融机构公司治理，严格高管、主要股东资质审核和行为监管，有效隔离产业资本和金融风险，引导金融机构找准定位，专注主业，不断夯实金融健康发展的微观基础。

　　三是关于防范化解地方政府债务风险。近年来，地方隐性债务规模增速总体放缓，但规模仍然较大，特别是部分地方债务压力不断增大，县市级地方政府债务尤为突出。我们坚持“开正门、堵旁门、化存量、控增量”，坚决禁止变相举债、虚假化债行为，防范地方国有企事业单位平台化，加大隐性债务处置力度。下一步要标本兼治，深化省以下财税体制改革，加大转移支付力度，加快建立地方税体系，夯实地方基本财力和自我发展能力。党政机关要坚持过紧日子。

　　我们相信，随着明年中国经济整体好转，改革开放不断深化，市场信心得到提振，各类经济金融风险隐患会在发展中得到有效化解，重大风险处置能力会在发展中得到不断增强，不发生系统性风险的底线一定可以守住，并在此基础上推动经济行稳致远，高质量发展。

　　问：明年房地产政策的侧重点是什么？如何更好满足居民刚性和改善性住房需求？

　　答：这次会议对房地产行业风险化解和可持续发展作出重要部署。会议认为，各部门、各地方只要认识到位，工作到位，持续抓好，房地产风险可以化解，市场可以实现平稳发展。

　　一是要充分认识到房地产行业的重要性。房地产链条长、涉及面广，是国民经济支柱产业，占GDP的比重为7%左右，加上建筑业则占到14%；土地出让收入和房地产相关税收占地方综合财力接近一半，占城镇居民家庭资产的6成，房地产贷款加上以房地产作押品的贷款，占全部贷款余额的39%，对于金融稳定具有重要影响，是外溢性较强、具有系统重要性的行业。

　　二是要做好应对工作，确保房地产市场平稳发展。在前期已出台多项政策基础上，会议从供给端、预期和需求端，以及促行业新模式转型等方面作出部署。

　　供给端方面。各地区和有关部门要扛起责任，扎实做好保交楼、保民生、保稳定各项工作；继续给行业提供足够的流动性，满足行业合理融资需求；推动行业并购重组；完善相关房地产调控政策及制度。2022年已出台的政策要持续抓好，2023年还将出台新举措，侧重研究解决改善房企资产负债状况等。

　　预期和需求端方面。要着力改善预期，扩大有效需求，支持刚性和改善性住房需求，比如，在住房消费等领域还存在一些妨碍消费需求释放的限制性政策，这些消费潜力要予以释放；结合落实生育政策和人才政策，解决好新老市民、青年人等住房问题；鼓励加大保障性租赁住房供给，发展长租房市场；合理增加消费信贷，支持住房改善等消费。

　　三是要抓紧研究中长期治本之策。要深入研判房地产市场供求关系、人口变化、城镇化格局，包括城市群都市圈、城市更新、再城市化等，研究推动房地产业向新发展模式平稳过渡，摆脱多年来“高负债、高杠杆、高周转”模式。

　　总之，要高度重视当前房地产行业的问题和风险挑战，同时要看到，我国城镇化率仍有较大提升空间，刚性和改善性住房需求潜力很大。近期密集出台的政策措施将逐步见效，各项政策措施还将继续完善。

　　（新华社北京12月18日电 新华社记者）

隐匿意识：苏醒的征兆？******

隐匿意识：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。

　　1.神秘的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。

　　马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。

　　随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。

　　然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

　　在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。

　　显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。

　　事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。

　　但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

　　（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）